脑卒中(中风)的概述
脑卒中(stroke)俗称中风,包括缺血性脑卒中(脑梗死)和出血性脑卒中(脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血)。
根据世界卫生组织定义,脑卒中指多种原因导致脑血管受损,局灶性(或整体)脑组织损害,引起临床症状超过24小时或致死。具有发病率、致残率、复发率和死亡率高的特点。
脑卒中是中国居民第一位死亡原因。缺血性卒中占所有卒中的75%-90%,出血性卒中只占10-25%。

疾病定义
    脑卒中(stroke)俗称中风,包括缺血性脑卒中(又称为脑梗死)和出血性脑卒中(包括脑实质出血、脑室出血以及蛛网膜下腔出血)两种,是大脑细胞和组织坏死的一种疾病,具有明显的季节性,寒冷季节发病率更高。同时,一天内发病的高峰通常是临近中午的一段时间,需要格外引起注意。

疾病别称
    卒中(包括脑梗死和脑出血)、中风

发病率

    缺血性脑卒中:
        1.男高于女,男性和女性卒中发病率分别为212/10万和170/10万;
        2.地域差异:北高南低;
        3.城市高于农村;
        4.脑梗死后1个月死亡率3.3%-5.2%,3个月内死亡率9.0%-9.6%。

    出血性脑卒中:12-15/10万。

发病趋势
    1.发病率逐年升高,由1993年的0.40%上升至2013年的1.23%;
    2.发病平均年龄逐年降低,平均年龄为63岁;
    3.我国急性卒中患者第1年复发率达17.7%,5年累积复发率>30%。

好发人群
    男性比女性更易发病,同时肥胖人群和糖尿病人群也属于好发人群。


疾病类型
包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中两种;每一种类型又可以分为三种亚型。

    缺血性脑卒中
        一、可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemical neurological deficit,RIND):局限性神经功能缺失,持续时间超过24小时,但在3周内可完全恢复。
        二、进展性卒中(prognosive stroke,PS):脑缺血症状逐渐发展和加重,数小时或1-2天内达到高峰,有梗死灶存在。常见于椎基底动脉系统脑梗塞。
        三、完全性卒中(complete stroke):脑缺血症状发展迅速,发病后数分钟至1小时内达到高峰。

    出血性脑卒中
        一、脑实质出血,按部位可分为:
        1. 基底节区出血:
        (1)壳核出血;
        (2)尾状核头出血。

        2. 丘脑出血。

        3. 脑叶出血:
        (1)额叶出血;
        (2)顶叶出血;
        (3)颞叶出血;
        (4)枕叶出血。

        4. 脑干出血:
        (1)脑桥出血;
        (2)中脑出血;
        (3)延髓出血。

        5. 垂体出血。

        6. 小脑出血。

        7. 脑室出血。

        二、自发性脑室出血:是指血液破入脑室系统,临床常见的脑血管出血疾病,多继发于自发性脑出血、动脉瘤或动静脉畸形破裂。

        三、蛛网膜下腔出血:患者常在体力劳动或激动时发病,主要表现为 突然剧烈头痛,可伴恶心、呕吐、癫痫和脑膜刺激征, 严重者可有意识障碍甚至很快死亡。 少数表现不典型且头痛不严重的病例,容易导致延误诊断。

并发症
脑卒中的并发症较多,临床上常见的为以下9个并发症:

    脑水肿与颅内压增高
    发病率高,具体数据暂无报道。可以使用甘露醇、呋塞米等脱水降颅压,必要时开颅减压。

    梗死后出血性转化
    发病率约为8.5%-30%,通过停用致出血药物,停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药可以预防。

    癫痫
    发病率早期约2%-33%,晚期约3%-66%。可以对症抗癫痫治疗,不推荐预防性应用抗癫痫药物。孤立发作一次或急性期痫性发作控制后,不建议长期使用抗癫痫药物。卒中后2—3个月再发的癫痫,建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗。

    肺炎
    发病率约5.5%,通过早期处理吞咽困难,避免误吸可以预防,发生肺炎后及时使用抗生素治疗。

    排尿障碍与尿路感染
    在出现尿失禁的患者中(约占总体的40%-60%),约29%的患者发生尿潴留。预防方式:尿失禁者避免留置尿管,尿潴留者应测定膀胱残余尿。可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能;必要时可间歇性导尿或留置导尿,有尿路感染者根据病情决定抗感染治疗。

    深静脉血栓形成和肺栓塞
    发病率约2%,鼓励尽早下床活动可以预防。

    压疮
    卧床患者易出现压疮,因此患者的日常护理非常重要,陪护人员要帮助患者勤翻身和清洁身体,预防压疮。

    营养障碍
    约50%的患者存在吞咽困难,可使用营养风险筛查量表(如NRS2002)进行营养风险筛查,必要时给予补液和营养支持。提倡肠内营养支持。

    卒中后情感障碍
    应评估患者心理状态,注意卒中后焦虑与抑郁症状,必要时请心理专科医师协助诊治。对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗。
脑卒中(中风)的症状
缺血性脑卒中:急性患者发病前可能会出现短暂性的肢体无力;也可能在没有症状的前提下突然发生脑梗塞然后出现一系列症状,如单侧肢体无力或麻木、单侧面部麻木或口角歪斜、言语不清、视物模糊、恶心呕吐等。

出血性脑卒中:症状突发,多在活动中起病,常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。

典型症状
缺血性脑卒中:一侧肢体无力或麻木;一侧面部麻木或口角歪斜;说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视;单眼或双眼视力丧失或模糊;意识障碍或抽搐等。
出血性脑卒中:头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。

脑卒中累及的血管不同,所表现出来的症状也不尽相同。以下主要介绍累及8个脑动脉的症状。

眼动脉受累
眼动脉近侧受累不引起失明,栓子脱落致视网膜中央动脉阻塞,可引起视力减退或失明。

后交通动脉受累
丘脑穿支动脉受累可引起反复言语、冷漠、缺乏主动性、失去定向力以及感觉运动障碍。

脉络膜前动脉受累
对侧偏瘫、偏身麻木、偏盲。

大脑前动脉受累
1、发生在优势半球的大脑皮层梗死,可引起运动性失语(可以听的懂,但是不会说)
2、非优势半球深部结构受累时可引起对侧忽视(患者不能注意到从对侧来的视觉、听觉、触觉的刺激)
3、额叶梗塞可引起意志力丧失、运动不能性缄默(不能说话导致的沉默)和人格改变。

前交通动脉受累
穿支动脉受累时可引起某些记忆障碍。

大脑中动脉受累
对侧偏瘫、半侧感觉丧失、同向偏盲。优势半球受累伴有失语(不能说话),非优势半球伴有空间失用(对空间失去概念)和忽视。急性期可表现为头和眼转向梗死对侧,对侧凝视麻痹,意识障碍。外侧豆纹动脉分布区梗死可引起面、臂和腿的偏瘫。视辐射受累可引起视野缺损(视野部分缺失)。

颈内动脉受累
类似于大脑中动脉主干闭塞的症状。

椎基底动脉系统受累
偏瘫、舌无力、眼球震颤、眩晕、共济失调(不能掌握平衡)。

伴随症状
头晕、恶心、呕吐。

病情发展
脑卒中的病情变化多样,患者梗死或出血部位及严重程度不同,病情的发展也不同。
脑卒中(中风)的病因
脑卒中的病因比较复杂、多样。
缺血性脑卒中:颅内外动脉的狭窄和闭塞、脑动脉栓塞、血流动力学因素、血液学因素、炎症、感染、红斑狼疮、结节性大动脉炎、风湿性关节炎都可能促发脑梗死。
出血性脑卒中:动脉瘤、脑动脉畸形、外伤等因素都可能引发脑出血。

发病因素
发病因素比较复杂、多样,如高血压,糖尿病,高血脂,心房颤动,不良生活习惯(如熬夜、吸烟),超重与肥胖,体力活动不足,高同型半胱氨酸血症,短暂性脑缺血发作,颈内动脉重度狭窄等都是脑卒中的危险因素。
脑卒中(中风)的治疗
缺血性脑卒中:早期诊断,早期治疗,早期康复和早期预防再发。脑梗塞早期对症支持治疗,稳定后可针对病因治疗。治疗费用依病因、病情、手术而定,数万元至数十万元不等。
出血性脑卒中:绝对卧床,避免活动,脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症,以挽救生命,降低死亡率、残疾率,减少复发。


急性期治疗
急性期的治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理。
    主要包括:
    1、处理气道、呼吸和循环问题;
    2、心脏监护;
    3、建立静脉通道;
    4、吸氧;
    5、评估有无低血糖。
    应避免:
    1、随意挪动病人;
    2、非低血糖患者输含糖液体;
    3、过度降低血压。
    急性期患者应尽量卧床休息,注意水电解质的平衡;如起病48~72小时后仍不能自行进食者,应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。

一般治疗
脑卒中患者的一般治疗主要包括:
    1、维持呼吸、循环:密切监测患者的呼吸频率(正常值:成人16-20次/分)是否正常;
    2、体温管理:用体温计监测体温,维持在正常体温范围内(正常值:口腔36.3℃~37.2℃、腋窝36.1℃~37℃);
    3、血压管理:密切监测血压,维持在正常范围内(血压正常值:收缩压90~129mmHg,舒张压 60~89mmHg),出现低压或者高压时需要医生及时干预;
    4、血糖管理:餐前及餐后对血糖进行监测,维持正常水平(血糖正常值:一般空腹全血血糖为3.9~6.1毫摩尔/升;餐后1小时血糖6.7-9.4毫摩/升,最多也不超过11.1mmol/L;餐后2小时血糖≤7.8毫摩/升)。

    生活管理
    尽量卧床休息,加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理,防治压疮,注意水电解质的平衡。

    病因治疗
    脑卒中的病因比较复杂、多样,针对不同病因制定不同的治疗方案。如因药物引起的脑卒中应立即停止或更换所使用的药物;因血管瘤、血栓等引起的出血性卒中应当进行血管瘤、血栓的清理;因血管狭窄或闭塞引起的缺血性脑卒中应当采取血管扩容、血管内膜切除术或动脉搭桥术等措施等。

    病情监测
    主要监测患者的生命体征,如呼吸、体温、血压、血糖等是否稳定。

    营养支持
    如起病48~72小时后仍不能自行进食者,应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。

药物治疗
脑卒中患者的药物治疗无特效药,仅可使用对症支持治疗药物;一般针对神经保护、改善脑血管循环等使用药物。
出血性患者谨慎使用抗凝药物;缺血性患者谨慎使用止血类药物。

    神经保护类药物
    依达拉奉,胞二磷胆等

    改善脑血管循环类药物
    重组VIIa因子等止血类药物、阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物、丁基苯酞、人尿激肽原酶等。

手术治疗
治疗方法因人而异,还需要考虑脑卒中的类型、位置及其详细的血管解剖结构。通常需要神经介入大夫、神经外科大夫和影像科医生综合评估,并和患者及家属充分讨论疾病手术风险和自然风险后方可确定最优治疗方案。目前常用的方法主要有去骨瓣减压术降低颅内压、开颅血肿切除术、介入治疗、脑室减压引流术。

    去骨瓣减压术
    对于脑卒中严重、颅压高、脑水肿严重或脑疝风险大的患者可行去骨瓣减压术降低颅内压。适应症为:
    1、病人经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期;
    2、CT见大面积脑梗死、脑实质出血、水肿,中线结构侧移5mm以上,基底池受压;
    3、颅内压大于等于30mmHg;
    4、年龄小于70岁;
    5、无其他系统疾病。
    常见的并发症为:新发的脑梗死、脑出血。

    开颅血肿切除术
    对于出血性脑卒中患者,影像可以看到明确的脑实质内血肿,经评估内科治疗无法消除时,需要开颅进行血肿切除清理。
    主要的并发症有术后出血、颅内感染等。

    介入治疗(栓塞或取栓等)
    全身麻醉后,在大腿根部使用穿刺针穿刺股动脉或股静脉,经血管途径对出血的血管进行栓塞或多闭塞的血管进行再通。该治疗方法创伤小,术后恢复较快。需要神经介入科大夫的评估选择治疗。
    常见的术后并发症包括:正常灌注压突破引起头痛和脑出血、病灶残留,癫痫和穿刺点出血等。

    脑室减压引流术
    脑室内出血的患者,或者脑卒中引起脑室积水,颅内压力过高的患者,需要进行脑室造口术引流减压。
    可能会引起颅压减低等并发症。

    复合治疗(联合治疗)
    将上述治疗方法结合使用,如脑室减压引流术后进行开颅血肿切除或介入治疗后行去骨瓣减压术。
    一般卒中严重的患者考虑采用多种方法联合治疗。

注意事项
有其他疾病的患者需要告诉医生,如高血压病人术前要告知医生自己的服药情况,以防影响医生对病情的判断。
脑卒中(中风)的预防
通过合理饮食、调整生活方式、定期进行体检等措施可以来保护心脑血管,降低脑卒中的风险。

日常预防
减少吸烟、减少饮酒;调整生活方式,可预防80%的心脑血管病和2型糖尿病、55%的高血压、40%的肿瘤,从而预防脑卒中。

饮食预防
尽量减少辛辣刺激、高胆固醇、高脂、高糖类食物的摄入。

脑卒中的部位、梗死灶或出血灶的大小、年龄、系统疾病等都可能影响预后。对于早期发现早期治疗的小病灶,预后效果相对理想。
脑梗塞后脑细胞死亡、脑组织损伤不可恢复,但部分神经功能可通过康复训练部分恢复。
脑出血后或者手术后出现肢体活动障碍的患者需要康复训练来提高预后效果。

危害性
致死率、致残率、复发率高。

治疗效果
不同病因的脑卒中治疗效果不同:颅内外动脉狭窄闭塞可通过手术改善颅内血管,预防脑梗复发;血流动力学病因的可通过改善血流、减少出血或血栓避免再发脑卒中。

    治愈性
    经治疗后,对功能无影响的小出血或梗死可治愈;造成脑细胞死亡的脑功能损伤的,多不能治愈,但是轻度患者通过积极治疗和康复训练可以基本恢复正常。

    根治性
    完全去除病因的小出血或小梗死可以根治。

后遗症
脑卒中会引起发病血管所供应的脑区受损,其临床后果取决于脑结构损伤的程度。

    单侧或双侧肢体无力
    对应脑供血区受损所致。
    言语不清
    对应脑供血区受损所致。
    感觉障碍
    对应脑供血区受损所致。

康复
    康复训练对于卒中患者非常重要,有助于受损功能的恢复。早期康复治疗可预防并发症,最大限度减轻功能残疾,改善预后。一般卒中发病后24小时开始康复训练。
    康复周期
    视不同病情而定,需数月至数年可恢复部分神经功能。

    康复方法
    肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复训练。

    注意事项
    听从专业医生建议,避免不当的方式造成二次伤害。

复发性
缺血性脑卒中:我国急性卒中患者第1年复发率达17.7%,5年累积复发率>30%。
出血性脑卒中:在首次脑出血后患者复发的风险为2.1%-3.7%。

生存周期
缺血性脑卒中:我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%-3.2%,3个月时病死率9%-9.6%,1年病死率14.4%-5.4%。出血性脑卒中:脑出血发病凶险,病情变化快,致死致残率高,超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室,3个月内的死亡率为20%-30%。
 
脑卒中(中风)的并发症
脑卒中/中风常见并发症: 脑出血 脑疝 褥疮 意识障碍 营养不良 脱水 呕吐

脑卒中/中风并发症

1.脑疝

脑血管病患者多数死于急性期,其原因大多是由于大量出血,脑中线结构移位或被破坏,全脑水肿,形成脑疝,使脑干被挤压和移位,危及生命中枢所致。

国内报道,脑出血合并脑疝死亡者占44.8%~50.1%,故及时有效地降低颅内压,减轻脑水肿,预防脑疝形成,是治疗成败的关键措施。而当患者出现下列情况:
①头痛剧烈或极度烦躁不安;
②频繁呕吐或抽搐;
③呼吸及心率变慢,血压升高;
④意识障碍逐渐加重;
⑤双侧瞳孔不等大,则提示颅内压明显增高,可能有脑疝形成,应积极脱水或手术治疗。

2.脑心综合征

当脑出血病变波及植物神经的高级中枢丘脑下部,导致神经体液障碍时,也常引起心脑功能或器质性改变,称为脑心综合征。

脑心综合征常以两种形式出现:其一是脑mdash;mdash;心卒中,即首先以脑出血起病,而后发生心血管病。其二是脑mdash;mdash;心同时卒中,即脑出血和心血管病同时或接近同时发生。但由于症状相互掩盖,常易造成误诊而影响治疗。故在抢救过程中要高度重视,并应认真询问病史及仔细观察病人有无心功能不全的表现。若出现胸闷、气短、紫绀等,肺底部有湿罗音,心音低钝及心动过速等异常现象时,应及时作心电图检查。一旦出现心律紊乱和心电图改变,在治疗脑出血的同时,应按器质性心脏病处理。

3.膀胱及直肠功能障碍

轻型脑出血病人常因不习惯卧位排便,而出现一时性ldquo;体位性尿潴留rdquo;及大便干结。严重病人,当病变波及半球运动中枢时,常出现尿频及膀胱内压增高。如第三脑室受到刺激,往往会出现直肠活动性增强,导致高度排便亢进,患者便意频繁,但每次排便量较少。如灰结节受损,可出现不自主排便。若全脑受损,深度昏迷的病人,常出现二便失禁或尿潴留。

4.肾功能衰竭及电解质紊乱

脑出血病人因昏迷或失语,不能反应主观感觉,加之症状复杂,治疗矛盾较多;也常因频繁呕吐、发烧、出汗、脱水剂的应用和补液不足而造成失水、电解质紊乱及肾功能衰竭。有时因缺氧、饥饿、呼吸异常等导致酸中毒,或偶然发生碱中毒。但上述病症在昏迷或合并感染的情况下,常易被掩盖而被忽视,使病情日趋加重,故应注意观察。当发现呼吸加深加快,心动过速,意识障碍加重,血压下降,尿量减少或无尿,肢体及面部水肿或脱水等现象时,要仔细寻找病因,及时作二氧化碳结合力、非蛋白氮、血气分析及电解质定量测定等检查,发现异常时,及时处理。

5.中枢性体温调节障碍

当脑出血波及到丘脑下部及前部时,散热机制被破坏,可引起持续性高热,体温常达40℃以上,并可伴有无汗、肢冷、心动过速、呼吸增快等症状。但白细胞一般多不增高,复方氨基比林、阿斯匹林也不能使之下降,有时用巴比妥加冰枕降温有效,如不及时处理,数小时可死亡。

6.褥疮

脑血管病人常因偏瘫,长期卧床不起,加之有些病人较胖,不易翻身护理,骶尾部、内外踝、足跟、髋部等骨突出部位,常因长期受压、血液循环障碍而导致局部营养不良,发生褥疮。
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