养老院里的人类学家：“谈论养老生活永远不嫌早”

老年生活 04-10

截至2023年三季度，中国各类养老机构和设施总数达40万个、床位820.6万张。

老年是生命里兼具淡然与险峻的部分，命定衰老，无可幸免。老有多重要，牵扯到的议题就多庞杂，从个体到社会到世界，再从财政到人性到伦理。

人类再生产的长链亘古不变，应对方式却总是因应社会经济状况而变动。中国进入21世纪后成为老龄化社会，2035年前后将进入重度老龄化阶段。截至2021年，65岁及以上的老年人口占总人口的14.2%。另据世界卫生组织估算，2050年全世界每五个人中至少有一位年过六十。

“谈论养老生活永远不嫌早。人们越早设想年老时要什么，就能越早为之努力。”葛玫（Rose K. Keimig）在邮件中告诉南方周末。她设想了自己的退休生活：居住在几代人共处的社区，有大量训练有素、资源丰富的护理人员，辅助技术应有尽有，公共交通方便，空气与水都清洁。

葛玫是耶鲁大学医学人类学博士。2013年到2015年间，她在昆明开展了13个月田野调查，地点涵盖类型各异的医院和养老院。当时还没有针对中国养老机构的长期田野调查。她据此写出《谁住进了养老院：当代中国的“银发海啸”与照护难题》，中文版于2023年6月出版。不久，她迎来了自己的女儿。

家庭养老目前仍然是中国最重要的养老模式。上海是中国第一个进入老龄化社会的城市，发展出“9073”养老模式——90%居家照顾，7%享受社区养老服务，3%由机构代为照顾养老——并推广至全国范围。可以看到养老院中的老人比例有限，书中的一些数据也需要更新。

仁、孝、儒家、和谐……葛玫试图把对中国文化的理解放进研究，以观察中国养老问题的独特性。面对生死，人类的共性又不由自主地显现出来。另一方面，一位养老院院长告诉她，关于“孝”的那些问题都没用，并认为只有三成的人知道什么是“孝”。

葛玫援引了艾秀慈等学者的阐述，即“孝”字形如上“老”下“子”，反映了互惠的代际关系及相应的行为准则和信仰体系。受访的中国人没有谈起《孝经》那样的典籍。有的年轻人觉得一切自然而然，孝是传统文化。还有年近90岁的老人回应：“你们美国人说上帝给予生命，我们说父母给予生命，我们必须给他们相应的感恩。”

历经沧桑的老人总能给出有力的答案。起初葛玫打算从父母、子女和有偿看护人员（大致就是我们所说的护工）三个角度来描绘机构养老的状况。她动笔时发现，自己主要被老人的声音和故事所吸引。同时，看似稳固的互惠关系正面临着转变，比如帮忙照料孙辈来提供帮助，老人也将自己的需求降低，让儿女或多或少获得更多自由。

上海是中国第一个进入老龄化社会的城市，发展出“9073”养老模式并推广至全国。

“走出金属大门，我总是如释重负”

2014年下半年，葛玫考察了私营机构玉山老年公寓。那里大约有300个床位，平时总是满员。每月收费约为2100元，与该市当时的月均养老金相仿，费用、规模和服务质量都属于中等水平。

一个非常新的数字是：截至2023年三季度，中国各类养老机构和设施总数达40万个、床位820.6万张。绝大多数是社区养老服务机构和设施、床位，而养老机构达到4.1万个，其床位512.1万张。

葛玫记录下令人欣慰和伤感的情景。她时常和老人们一起吃零食、打麻将、闲聊、唱歌，很多时候只是静静地坐着，看影子变长变短。

“在那些漫长的下午，我心绪复杂，有时感到治愈，有时焦躁不安，有时思乡或不合群。不过，访问结束后走出金属大门时，我总是如释重负。”葛玫对南方周末说。

田野调查之前不久，葛玫的母亲中风了。“回头看，我不会说自己对死亡持有恐惧或回避的态度，但我可能没有给予它应有的尊重或谨慎的思考。田野调查期间与老老少少的交谈以及阅读《庄子》等书籍，改变了我对死亡和临终的看法，开辟了视死亡为朋友或老师的可能性。”

工作压力与经济条件着实改变了两代人的相处方式，老人愿意照顾自己，让儿女去追求自己的幸福。“随着中国城市照护难题的演变，也许儿媳这个社会角色成了中国人口变迁的真正受益者。不过，她们空出来的角色很快被一个新的、以女性为主的有偿照护群体填补。”

葛玫起初假设，养老机构的护工会在两代人之间扮演积极的角色，好似同亲属网络的一员。但事实并非如此。

“我确实看到一些例子，老年人和有偿护理人员之间产生了真挚的感情，并将这种关系表述为孝道。但高度的人员更替率，还有护理人员与居住者的比例，使两者间的关系更像交易而非家人。时间、精力和金钱等资源的短缺，也形成制约。护理人员还要为自己的家庭负责任。”葛玫对南方周末说。

丧偶的唐叔叔69岁，来自距昆明几小时车程的城市。独生女八年前安排他搬进玉山老年公寓，两人好离得近一些。采访中，唐叔叔向葛玫展示了手掌上的深洞和鸟爪般内蜷的手指。他为自己的慢动作道歉，解释说一切源自火车。他在修铁路时忍饥挨饿，还遇上事故，肉体这时承载了历史的重量。

“身体通过疼痛和苦楚、伤疤和空洞来铭记和提醒，任凭大脑想遗忘或压制，也无济于事。”葛玫认为，“生物学公民”概念有助于理解伤痛与社会福利的存在。唐叔叔因公受伤后收到了残疾人证，可以免费乘坐公交车，它被一根长棉线牢牢地连在夹克上面。残疾人证彰显了官方的认可，但其他老人很快就指出，唐叔叔根本无法离开养老院去乘坐免费的公交车。

“如今那条老早废弃的铁路虽已被杂草和脚印掩埋，但依旧影响着唐叔叔当下的境况和未来机会——既打开了一些，又关闭了一些他在这世界上的活动门路。”葛玫希望表达，往日的创伤对老人们的人生持续产生了重大影响。“根据我和各种背景的老年人打交道的经历，无论什么阶层的社会角色丧失，都会造成心理痛苦。”

葛玫（Rose K. Keimig）是耶鲁大学医学人类学博士，2013年到2015年间，她在云南昆明开展了13个月田野调查，地点涵盖类型各异的医院和养老院。（出版方供图）

“我羡慕她”

第六章开头，葛玫引用了《庄子》的语句：“予恶乎知悦生之非惑邪！予恶乎知恶死之非弱丧而不知归者邪！”

生离死别，有那么复杂吗？一位老人在午后去世，大家默默注视着护工把松松裹着遗体的褪色粉红床单提出来，砰一声把“物什”砸在金属推车上。推车给颠簸地推出去，午后恢复了一贯的平静。葛玫问一位老人对这件事有什么感想，对方回答：“我羡慕她。”

葛玫谈到《创世纪》的观念，也就是把死亡和衰老视为对邪恶和道德缺失的惩罚，将上帝与人类、善与恶区分开。“几千年来，这一文化意义一直影响着西方的衰老和死亡观念，并继续塑造着当代的生物伦理、健康倡议和全球衰老模式。”

在她眼中，常用的译法filial piety不足以表达中国人的“孝”，因为“孝”带着特别的道德和情感意义。父亲问，“孝”与他在明尼苏达郊区农场的所见所闻有什么不同？那边的老人在家中养老，几代同堂地度过晚年。

回答问题前，葛玫给父亲打电话确认。不出所料，他没能更深理解“孝”的意义。她认为，“孝”应当是一种代际的互动。“只关注年轻一辈的道德缺失，就忽视了老一辈衰老和机构化养老的个体经历，也忽视了他们生理、经济和情感挣扎所映射出的宏大社会背景。”理想的情况是，下一代的“孝”与上一代的“仁”互补，形成稳定的相处方式。

老年总是具体的，借助细节显得格外明显。在《七种死亡：只有法医知道的身体秘密》里，英国法医理查德·谢泼德形象地记录了自己的进一步衰老：

“有一天，我在厨房水槽下面修漏水的地方。我必须躺下来抬头看水管。我花了一点时间，才笨拙地爬到下面。一到地板上，我就知道自己犯了个重要的错误。修好了，但当我试图站起来的时候，我只能翻身，双膝跪地，往后蹲，然后每次向前移动一条腿，同时用上我的手。

“昨天晚上我尝试打开一个罐子。我的手指——有赫伯登结节的手指，这表明我在20年前有关节炎——无法紧紧地抓住盖子。出汗和咒骂也无济于事。最后，我把瓶盖夹在门和门框之间，终于把它打开了。我再一次发现，我会向我的身体发出它无法执行的指令。”

养老方式各式各样，其中展现的人类共性又极为明显。提不起精神去养老机构的话，葛玫会窝在家里看电视剧《老有所依》。这部国产剧讲述一对中年夫妻承担照顾老人和子女的重任，丈夫的母亲瘫痪在床，而妻子的父亲留在老家。豆瓣简介写道，“老人是宝，有老人的家才算一个完整的家……”

眼见中国老人与儿女、护工相处，身体无可逆转地渐渐失控时，葛玫记起自己的母亲正在遥远的美国家中努力夺回对身体的掌控。“虽然只看到一点失去母亲的空白，但已经让我触目惊心。多年后的今天，我看到了自己的经历是如何影响我对中国家庭照护的观察的。”她在书中写道。

“排除了很多真正能受益的人”

一些特别的状况与衰老紧密相连，比如失智。除去相当特殊的病例，失智症多发于65岁以上，常见的种类是阿尔茨海默症，俗称老年痴呆症。

葛玫援引了皮亚·康托斯的评论，即阿尔茨海默症是“一种人人畏惧的，有宣判社会性死亡力量的污名化标签”。疾病总是社会性的。一位失智离休干部的太太低声告诉她，丈夫的病患是因为一段时间无法“说真话”。

认识和应对失智问题是世界性的难题。《国家地理》杂志新近报道称，目前全世界大约有5700万人罹患失智症，预计2050年会增加到1.53亿人。到时，全世界医疗与照护的花费将达到约122.25万亿人民币。

失智问题神鬼莫测，人类不得不与之共存。尊严为疾病侵蚀，人性终将烟消云散，源源不断的焦虑和恐慌令老人和照护者都痛苦不堪。干预失智的药物稀少、副作用相当高，且极为昂贵。

电影《困在时间里的父亲》刻画了一位患有阿尔茨海默症的父亲。（资料图）

社会化实践逐渐开展起来。2019年开放的加拿大兰里村是北美第一家大型“失智村”，尽量鼓励入住者随心所欲、活得丰富。共同创始人、75岁的艾尔罗伊·杰斯佩森说这种理念与死亡无关，“只要我们把重点放在人的身上——这个人是谁，这个人仍想成为谁，以及什么能带给他快乐”。

从事老年健康照护30年间，杰斯佩森见过最好的照护服务。当妻子的姑姑诊断出失智症，他意识到那些服务还不够好。他尤其不赞成锁门，因为住户会因此焦躁不安。世界第一座“失智村”、阿姆斯特丹的霍格威村给了他深刻的启示。霍格威设计成荷兰小镇，有中央喷泉、酒吧和电影院，住户们忙于煮饭、洗衣，生活仍旧独立。

兰里村已经住满，有75位程度不一的失智症患者居住，目前仍有150人排号。一位家属对《国家地理》说：“这是一个能活得有尊严的好地方。”尊严是问题核心，但全新的照料模式也带来了沉重的经济负担。荷兰政府为个体分摊了成本，北美则主要由个人支付。这样下来，兰里村的费用大致为每个月五六万元人民币。

“那排除了很多很多真正能受益的人。”杰斯佩森承认。在美国约八成患者需要居家照护，同样，需要配偶和孩子艰难地照料。

养老问题是相通的。老龄问题专家李晶提出，一半以上中国老年人生活在空巢家庭。力所能及的前提下，老年空巢家庭以配偶相互照料为主。父母一方去世，或父母因高龄、患病或失能独自生活困难，子女就承担起照顾责任。相应法律和传统文化都进一步促使子女尽心尽责。

在人均预期寿命继续延长的情况下，老年夫妇相互照顾的情况会更为普遍。还有一些家庭是“纯老人家庭”，全部成员都在60岁及以上。对于中国的老龄化问题，需要充分本土化的认识与实践。颇具现实性的“银发经济”已经得到了国家层面的明确定义，即“向老年人提供产品或服务，以及为老龄阶段做准备等一系列经济活动的总和”。

“家庭护理可能是无价的”

葛玫正在国家级零售商担任用户体验研究员，同时仍对老龄化感兴趣。她开展了一些小型项目，目前的主要兴趣是探索死亡和临终体验，及其与真菌世界的交集。真菌实在是被人类忽略太久了。

养老院研究之后的十年间，她一直与研究助理和教授们邮件交流，但没有机会回到养老院与老人们重新建立联系。她读到一些有趣的发展报告，很想了解更多的变化。譬如，作为伴老计划的一部分，年轻人被招募到养老院居住。还想问：养老机构开发和实施了哪些新技术？疫情如何重塑了机构护理？围绕姑息治疗和生活质量开展了哪些对话？

《谁住进了养老院》在中美两国的医学人类学领域中反响不错，被视为一本可读和易接近的民族志作品。鉴于田野地点，它似乎更契合中国读者的兴趣点。但由于老龄化、死亡和护理具备普遍性，中美两国都需要围绕护理的价值展开讨论。更具体地说，就是对护工们的补偿。

“家庭护理可能是无价的，但随着家庭护理进入私营部门，其价值（尤其是优质护理的价值）变得更加清晰。”葛玫曾经有过有偿护理的工作经验。她观察到，以护工收到的薪水来衡量，照顾自己的孩子、父母的价值低于照料他人的价值。这显然是值得大声讨论和被质疑的。那么，该怎样解决或减少这种状况呢？