注意:女性冠心病风险比男性更大-老年健康

冠心病已是人们非常熟悉的常见病了，但是同一种疾病在男性和女性之间存在诸多的差异，却是近十多年来才引起医学界高度关注的话题。

　　问题的发现起源于美国1979年～1997年的一项大规模调查，其结果首次揭示美国女性心血管病死亡率超越了男性。

　　女性心脏病比男性更易死亡

　　心脏与自己的拳头大小相当，女性心脏的大小与重量均低于男性，供应心肌细胞营养的冠状动脉血管较男性细小。从物理性角度考虑，较细小的血管易被脱落的粥样硬化斑块堵住，心肌缺血甚至坏死。女性冠状动脉的细小，直接增加了治疗的难度。总体来说，女性接受介入治疗的效果逊于男性。德国的一项研究显示，接受溶栓治疗的女性心肌梗死绝对死亡率高于男性。女性患者溶栓治疗时更易发生出血并发症，溶栓后再次发生心肌梗死的概率是男性的2倍。

　　进一步研究认为，女性心脏病发作较男性更易导致死亡的现象不能用传统的动脉粥样硬化危险因素来解释。这是因为女性的微血管功能即血管内皮细胞、平滑肌细胞的功能比男性差，可能是造成心脏病及死亡性别差异的主要原因。冠状动脉的微血管系统富于肌性，即血管壁肌肉增厚时，可导致血管壁的僵硬，从而失去调节血液的功能，致使心肌微循环功能失调、心肌灌注异常，引发心肌缺血。微小血管的结构损伤还可表现为微小血管的栓塞，非阻塞性并且不稳定的小斑块破裂，促发血栓形成，是患者发生急性冠状动脉综合征的最重要机制。

　　绝经期后女性冠心病的风险高于男性

　　女性体内的雌激素有保护心血管的作用，足以帮助抵御冠心病，保证生儿育女的生理功能，可以说是造物主的眷顾，所以45岁以前女性冠心病患病率显著低于男性。妇女在绝经期后(包括自然绝经或卵巢切除术后)，内源性雌激素的减少带来体内一系列变化，如血脂异常、血糖升高、凝血机制异常、血管内皮功能受损等。45岁以后的女性由于雌激素的下降，患冠心病的概率逐年增高；到60岁时，男女冠心病的患病率已无明显差异；75岁以上女性心肌梗死的发生率甚至超过男性。更严重的是，妇女一旦患上糖尿病，雌激素的保护作用便一扫而光，即使没有到更年期，也易发生冠状动脉粥样硬化病变和微小血管的功能失调。男性糖尿病患者冠心病风险是普通男性的2～3倍，而女性糖尿病患者则升高为普通女性的7倍。吸烟加糖尿病对女性的危害更大，同时合并3种以上危险因素的女性，冠心病风险是普通女性的5.9倍，男性则为2.4倍。

　　女性冠心病的临床表现不典型

　　大多数男性冠心病患者，都会在就医时告诉医生，有较明显的心前区不适，尤其当急性心肌梗死发生时，会产生压榨性的心前区闷痛。而女性患者的主诉往往很多症状与典型的冠心病临床表现不相符，如周身乏力、头晕、烦躁失眠、精神萎靡、腹痛、腹胀、暖气、恶心，这些症状有时很难与冠心病联系起来。经统计，无典型心绞痛症状的女性冠心病患者可达65％。另外，超过50％的女性在急性心肌梗死发作前无明显胸痛症状，而经常表现为肩背部不适，颈部、背部甚至是上肢、下颌疼痛，部分患者表现为胸部烧灼感、腹部不适、气短、大汗、恶心、极度疲乏。女性冠心病发作前有明显胸部症状者仅占30％左右，因此女性心肌梗死比男性更加复杂。

　　女性冠心病高发的危险因素

　　临床证明，高胆固醇、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、缺乏锻炼、不规则饮食、饮酒过度和压力过大九大因素参与约90％的心血管疾病的发生。从血脂水平看，与同年龄段男性相比，20岁～50岁的女性血脂水平更高，女性更年期后，血胆固醇水平会进一步升高；从调脂的角度看，男性高密度脂蛋白(HDL-C)水平每增加1％，冠心病风险下降3％～5％，而女性仅下降2％。另外，甘油三酯水平的升高，是女性罹患心血管疾病的独立危险因素，但是甘油三酯水平升高在男性冠心病中的意义目前尚未明确。绝经后的女性中，患高血压的比例高达75％，并且在降压药的使用率和血压控制率方面均逊于男性。与男性相比，吸烟使女性更易出现心、肺、血管的伤害效应，危害更大。女性糖尿病患者较男性糖尿病患者的心血管疾病风险更高，且发病年龄更早。据2000年国外的一项研究表明，20岁～74岁的女性，肥胖的发生率高达33.4％；约30％的女性不进行体育锻炼，并且女性运动对心血管疾病的有益效应不如男性明显(指体育锻炼使HDL-C轻度升高和体重轻度下降的程度)。

　　如何筛查女性冠心病

　　提高对女性患者进行筛查的警觉性，是改善女性冠心病临床转归的前提。现将临床常用的负荷试验检查方法介绍如下。

　　1.运动心电图检查

　　对于基线心电图无异常、能在踏板或脚踏车上运动者，可做运动心电图检查，而有左束支传导阻滞、ST段压低超过1mm、预激综合征、左室肥厚、基线起搏心室节律及地高辛所致ST-T异常等心电图证据者，均不适于安排单纯运动心电图负荷检查：与男性相比，女性运动心电图的敏感性(6l％)和特异性(70％)均低于男性。

　　2．负荷超声心动图检查

　　运动或药物(常用多巴酚丁胺)负荷超声心动图检查诊断的准确性超过运动心电图检查。该检查不使用放射性物质，妊娠并非禁忌症，更适于年轻女性。运动主要是指踏板或卧位蹬车。使用卧位蹬车的益处是，负荷超声成像可在运动时进行，易获取各种血流动力学指标和组织多普勒指数。运动时如果诱发了区域性室壁运动异常，则提示该部位的心肌缺血。必要时使用造影剂增强心肌界限，可对左心室功能进行全面评估，进一步提高诊断的可信度。该检查诊断女性冠心病的敏感性可达84％，特异性为86％，如3支冠状动脉病变时的敏感性可提高到89％。此外，多巴酚丁胺负荷超声心动图检查，还被用于评估主动脉狭窄的心输出量和压力梯度的改变以及心肌的状况。

　　3.负荷心肌灌注成像检查

　　负荷心肌灌注成像检查较运动心电图的准确性高，尤其是对女性。对于无法运动的患者，可根据受试者的情况，选择联用药物，如双嘧达莫、腺甘或多巴酚丁胺等来完成负荷试验。在注射核素示踪剂后，评价心肌灌注缺损的性质和范围。获取心肌运动前后的灌注状况，还可同时评估左、右心室腔的大小及左室收缩功能。该检查对检出冠状动脉狭窄超过70％的敏感性为90％，特异性为82％，对超过50％的狭窄冠状动脉诊断的准确性达88％。

　　对于冠状动脉非阻塞性病变的女性冠心病患者，可能在运动期间仅出现心内膜下缺血，并不诱发ST段改变或心室壁的运动异常，该类患者可被心脏CT或核磁共振成像检出。

　　4.检查微血管状况

　　对于符合以下3个条件的女性患者，可进行微血管功能的评价：一是持续的胸部不适；二是运动负荷试验阳性或有其他的心脏病证据，如心脏病发作史，心肌酶升高等；三是冠状动脉造影未显示病变者。最简单的检查方法是通过测定指尖周围动脉的张力来检测微血管的扩张功能，这是目前应用的一种无创检查。其他的检查还有如测定冠状动脉血流储备、心脏核磁共振成像等。