前列腺癌20问(下)-老年健康

11、如何解读前列腺癌病理报告的Gleason 评分

　　与其他的肿瘤病理报告不同，无论是前列腺穿刺活检，还是手术切除前列腺标本的病理报告，它们除给出前列腺癌诊断外，还标明病理分级Gleason 评分，其含义是什么呢？Gleason评分提示了前列腺癌的腺体结构特征，标明了前列腺癌的恶性程度，它影响肿瘤的预后。Gleason 评分采用5级10分制，1级为最高分化，肿瘤的组织学生长最好，5级为未分化，肿瘤的组织学生长最差，其余级别在两者之间。将腺体分为主要类型和次要类型，每个类型分为5级计5分，最后分级的评分为两者之和。Gleason2～4分属于分化良好的癌，5～7分属于中等分化癌，8～10分属于分化差或未分化癌。病理分级的最大价值在于对前列腺癌预后的判断能力。

　　12、哪种治疗方法更适合您的病情？

　　前列腺癌的治疗方法多种多样，包括手术治疗、放射治疗、化学治疗，以及局部治疗中的冷冻治疗、高强度聚焦超声治疗等，具体选用何种方案，根据病人的年龄、全身症状、肿瘤分期、免疫状态等综合考虑。简单介绍几种治疗方法：

　　▲等待观察治疗：指主动监测前列腺癌的进程，出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。适用于低危前列腺癌或预期寿命短的病人；晚期前列腺癌病人治疗并发症重于生命延长和生活质量改善者。病人需充分知情。

　　▲前列腺癌根治性手术治疗：是治愈局限性前列腺癌最有效治疗方法之一。主要术式有传统开放手术、腹腔镜根治性前列腺切除术及机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术。我院自2009年始，已经开展达芬奇机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术，是目前世界上公认的前列腺癌根治性手术的“金标准”。

　　▲内分泌治疗：适用于早期和晚期前列腺癌，以及根治性手术后辅助内分泌治疗，根治性手术或放疗前的新辅助内分泌治疗等。治疗的目的是降低体内的雄激素水平，阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。常用双侧睾丸切除或皮下注射LHRH-a，可以使睾酮迅速且持续下降至去势水平，而抗雄激素药物以氟他胺和比卡鲁胺应用更为普遍。

　　▲放射治疗：可有效地控制前列腺癌的局部病变，也可缓解骨转移的疼痛及转移肿大的淋巴结等。各期病人均可采用，尤其适用于不能耐受根治性手术的高龄病人。我院自2002年开始应用碘125放射性粒子植入治疗，早期效果与根治性手术相仿，是目前世界上治疗前列腺癌常用的内放疗方法。

　　13、什么是达芬奇机器人辅助手术（RALS）？

　　 “达芬奇”机器人辅助手术，实际上是由医生操控机器人实施手术。机器人的“眼睛”高清立体，可使手术视野放大10倍，再细小的组织也难逃其火眼；机器人的“手”是四条机械臂，经病人肚皮上的几个小孔钻进腹腔，一只“手”扶着镜头，其他的“手”握着各类手术器械。这些“手”可不一般，有7个自由度，能540度转动腕部，比人手更加灵活。同时，还自动滤除人手的颤抖，实现同步、精准、灵活的各类手术操作。机器人手术代表了当今世界上最先进的微创外科手术。前列腺癌根治性手术治疗采用达芬奇机器人辅助手术的方法是世界上公认的“金标准”，在美国80%以上的病人都用这种方法治疗。

　　14、内分泌治疗为何可治疗前列腺癌？

　　 内分泌治疗不是化疗，而是调节人体内雄激素水平治疗前列腺癌。在1941年，Huggins 和Hodges发现手术去势和雌激素可以延缓转移性前列腺癌的进展，首次证实了雄激素去除的反应性，前列腺癌在无雄激素刺激的情况下会发生凋亡。内分泌治疗目的是通过抑制睾丸来源的雄激素的产生以及阻断肾上腺来源的雄激素，降低体内雄激素浓度及作用，以达到抑制或控制前列腺癌肿瘤细胞生长。

　　15、哪些前列腺癌病人需要放射治疗？

　　 目前的放疗技术能够长期控制前列腺癌，已是前列腺癌病人重要的治疗方法之一。根据不同的治疗目的，有以下三类前列腺癌病人可采用此方法。

　　▲根治性放射治疗：适用于局限性前列腺癌病人。

　　▲辅助性放射治疗：前列腺癌根治术后病理为T3～T4期、精囊受累、切缘阳性或术后PSA持续升高的病人。

　　▲姑息性放射治疗：局部晚期或转移性前列腺癌病人。

　　16、前列腺癌最容易发生什么部位转移？

　　最易发生骨转移，占所有远处转移的70%以上，最常见的骨转移部位是脊柱、骨盆、股骨上段等承重骨。这与前列腺癌的特殊亲骨性特性有关。此外，盆腔淋巴结也是常见的转移部位。

　　17、什么是雄激素非依赖性前列腺癌？

　　 前列腺癌的发生发展与雄激素密切相关。前列腺癌晚期经过持续雄激素去除治疗（包括去势手术和药物）大多数病人起初都是有效的，但经过一段时间治疗后病变复发、进展，前列腺癌将逐渐发展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC），包括雄激素非依赖性前列腺癌（AIPC）和激素难治性前列腺癌（HRPC）。此时应更改治疗方案，AIPC对二线激素治疗仍有效，HRPC对二线激素治疗无效，可采用化疗，有骨转移的应缓解骨痛，预防和降低骨相关事件的发生。

　　18、前列腺癌病人治疗后需要随访吗？如何随访?

　　 目前公认血清前列腺特异性抗原（PSA）可反映治疗的效果，治疗后一段时间内，虽然病情变化多种多样，但大多数病人PSA会降至谷底，少数病人则出现PSA逐渐升高。PSA是前列腺癌病人随访的基本内容。

　　▲根治术后无症状病人在治疗后前2年内随访应每3个月一次；2年后每6个月随访一次；5年后每年随访一次。对于根治性前列腺切除术病人，如PSA值连续多次升高大于0.2ng/ml,考虑为生化复发。需尽早进行全身情况评估，作直肠指检及其他相应检查（骨、肺、肝等），一般每6～12月一次，并根据结果使用其他治疗方案。

　　▲内分泌治疗病人内分泌治疗后每3个月进行随访。对于PSA已控制的病人，在用药期间如发生PSA反弹，常常提示前列腺癌向激素抵抗性发展，需要重视。随访检查包括PSA、肌酐、肝功、骨扫描、超声、胸片。

　　▲放射治疗后病人在3~5年内PSA水平最低达到1ng/ml者的预后较好。放疗后PSA水平升高超过2ng/ml时被认为有生化复发。对于内放疗的病人，PSA倍增时间短于12个月的病人可进行补救性治疗。

　　19、防治前列腺癌，生活上应注意些什么？

　　 ▲合理饮食，让食物多样化，注意多食植物类食物，每天食物中谷类、蔬菜、水果、豆类应占2/3以上，主食粗细粮搭配，荤素兼有。食用西红柿、西红柿制品，以及豆制品（低脂豆奶、豆腐、豆类蛋白粉等），可降低患前列腺癌风险。

　　▲饮食中高蛋白以鱼类为主，摄入有益脂肪酸，尽量避免高动物脂肪的摄取。

　　▲多喝绿茶是有益的。

　　▲戒烟限酒。

　　▲保持合适的体重，坚持适当活动，拥有积极向上的心态。

　　▲适量的钙质和维生素D，预防骨质疏松。

　　20、前列腺癌与前列腺增生症、前列腺炎之间有没有关系？

　　 前列腺癌与前列腺增生症、前列腺炎虽然同是前列腺器官发生的疾病，但却是三种完全不同的疾病，三者之间完全没有必然的关联。前列腺癌与前列腺增生症大多数发生于50岁以上男性，症状有或无，轻或重，都可以加以区分，而前列腺炎主要发生于中青年男性，症状与癌、增生也不相同。从病变部位、性质来看，三者也互不相同，前列腺癌的主要病变部位在前列腺外周带，是腺细胞的恶性病变；前列腺增生症的病变部位在前列腺移行带和中央带，主要是前列腺间质增生，而前列腺炎则是生殖系统的感染，不是单独的疾病，而是前列腺炎综合征。临床上前列腺增生症手术后，仍可患前列腺癌，也证明二者之间的区别。因此，目前医学上对前列腺癌与增生、炎症之间是否相关尚无循症医学依据。

　　

　　小贴士

　　什么是前列腺癌MDT？

　　MDT是多学科诊疗团队（Multi-disciplinaryteam）的英文缩写。

　　前列腺癌MDT是由多学科专家联合对前列腺癌病人进行诊疗，专家们从不同的视角提出看法和建议，目的是整合各学科的先进理念，使病人获得更科学、更合理的治疗，同时也给病人带来就诊的方便。

　　复旦大学中山医院前列腺癌MDT成立于2013年6月，由泌尿外科、放疗科、核医学科、肿瘤科、病理科和放射诊断科等科室专家组成。每月定期举行MDT例会和门诊。

　　作者介绍

　　王国民 男，复旦大学附属中山医院泌尿外科教授、主任医师、博士生导师。承担“211”“985”三期国家重点学科建设项目，完成多项国家级、市级科研课题，在国内外杂志上发表260余篇学术论文，参与或负责10多本专著、辞海、教材编写，培养30余名硕士或博士。目前担任10多本学术期刊的编委或副主编。现任复旦大学泌尿外科研究所顾问，中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会常委，上海市中西医结合学会泌尿男科专业委员会主任委员。

　　专长 于1993年在国内率先开展泌尿系统腹腔镜手术的临床应用，并开创建立经腹膜后入路的研究；于2000年开始创立用去势联合HIFU局部治疗晚期前列腺癌原发灶的模式，显著延长了患者的生存时间。于2009年领衔团队开展达芬奇机器人辅助泌尿外科手术，在全国居领先地位。擅长泌尿系统肿瘤、结石、前列腺及男科疾病诊治。

　　陈伟 男，博士，复旦大学中山医院泌尿外科主治医师,复旦大学上海医学院研究学者，复旦大学泌尿外科研究所学术秘书。2012年2月至2013年5月于美国安德森肿瘤中心及约翰·霍普金斯医院泌尿外科访问学者。担任中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会和上海市中西医结合学会泌尿男科专业委员会肿瘤防治学组学术委员，上海市医学会男科专业委员会内分泌学组委员。作为课题负责人承担国家自然科学基金青年基金、教育部博士点基金、上海市青年医师培养资助计划基金等项目。以第一作者及通讯作者发表论文10余篇，其中SCI收录论文5篇，专利2项。

　　专长 主要从事泌尿外科领域的肿瘤基础和临床研究。擅长泌尿系统肿瘤、前列腺疾病等诊治。