青光眼问答-老年健康

1、对眼压的认识

　　 　既往曾经把病理性眼压增高视为青光眼的首要诊断标准。在此概念下，诊断青光眼需在不同时间观测眼压，此外因还需加上其他一些频繁的检查，这就使青光眼的诊断，既费时又费钱，时间一长，常常使人产生厌烦心理，导致一部分病人放弃检查，损害视力。

　　而现在则是把特征性视神经萎缩和视野缺损作为青光眼的共同特征，而把病理性眼压增高作为主要危险因素之一。这种诊断标准的变化反映了多年来对青光眼认识的深入，使对青光眼的诊断更有了确切的证据，故现在医生可及时帮助病人作出诊断并确定治疗方案，从而免除了病人因等待诊断而带来的视力损失。

　　2、眼压的由来

　　眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力。眼球近似球形，其前面位于眼球前极的中央，呈横椭圆形的透明的称为角膜。角膜分为5层，其厚度中央部约0.5～0.55毫米，周边部约1毫米，但各人角膜厚度存在着差异；较厚者则在作非接触眼压计测量时眼压会偏高，应适当注意。其后面位于眼球后部的乳白色巩膜区域，在其后部的大部分紧贴着脉络膜和视网膜，后端有视神经乳头并连接着视神经。角膜与巩膜紧密相连，共同构成了近似球形。而其内容物包括有房水、晶状体和玻璃体三种透明的物质，它们是光线进入眼内到达视网膜并通过视神经到颅内形成视觉的通路，与角膜一并称为眼的屈光介质。这三种内容物中玻璃体充满于玻璃体腔内，要占眼球内容积的五分之四，其四周有囊膜包围，虽因年龄关系而老化，如出现液化或结晶，但体积并无变化。晶状体的厚度随年龄增长而缓慢增加，但体积无明显增加。而唯有房水充满着前房和后房，且呈流动性，正常情况下，房水由后房产生，经过虹膜与晶状体的交界面，进入前房，在前房角被吸收回静脉系统，维持着这流动性和动态平衡，也维持了眼球内容物对眼球壁的压力。饮水、光线的亮度对虹膜的刺激，会影响房水的产生和回流量，眼压也跟着发生变化。

　　3、什么是正常眼压？

　　从临床角度来看，正常眼压的定义应该是没有引起视神经损害的眼压水平，然而，每个人的视神经对眼压的耐受力是不一样的，且随着年龄增长还会有变化。正常人眼压平均值为16毫米汞柱，可有3毫米汞柱上下的波动。现在将正常眼压定在10～21毫米汞柱的范围内。但不能简单地认为高于21毫米汞柱者就是青光眼，而低于此值者就不是青光眼，还必须结合视盘及视野变化来评判。在临床上，40岁以上的人群中，约有7%的人眼压超过21毫米汞柱，而经历过长期随访，其中仅有10%的个体可能发展为青光眼。眼压高于21毫米汞柱，而未超过30毫米汞柱，且经随访眼底和视野一直正常者，可称为高眼压症。而有部分眼压一直正常，却出现视神经萎缩和视野缺损，而只有眼压较低，一般在10毫米汞柱以下，这称为低眼压青光眼，或称正常眼压性青光眼。这表明除眼压外，还有一些其他因素参与了青光眼的发病，如糖尿病、心血管疾病和近视眼（特别是高度近视眼）等与青光眼有关。

　　正常眼压不仅反映在眼压的值上，还有双眼对称、昼夜压力相对稳定等特点。正常人双眼眼压差不高于5毫米汞柱，24小时内波动范围不高于8毫米汞柱。

　　4、眼压的测量方法

　　眼压测量包括指测法和眼压计测量法。

　　指测法是最为简单的定眼压高低的估计方法。检查者需要经历多次测量的临床经验，才能有效有经验地估算出眼球张力的高低，估算出眼压的高中低。此测量只能由检查者个人凭经验作出。记录时以Tn表示眼压正常，T+1～T+3表示眼压有不同程度的增高，T-1～T-3则表示眼压有不同程度的降低。此测量只能在没有眼压计或难以进行眼压计测量时使用，或检查者要初步估算患者眼压时使用。测量方法是嘱被检查者双眼向下方看，而检查者将以食指尖放在上眼睑皮肤表面，两指交替地轻压眼球表面，像检查波动感那样来感觉眼球张力的高低，以此来估算眼球的硬度。

　　眼压计测眼压常用的有蜀兹眼压计和非接触眼压计。它们共同的特点是能在角膜上测得，因与角膜的厚度有关，在测量眼压前，必要时还必须测量角膜的厚度。

　　用蜀兹眼压计测量，受检者取低枕仰卧位，滴0.5%丁卡因眼液1滴，1～2次，待角膜表面充分麻醉时，准备眼压计。测量时，嘱受检者举起左手，伸出食指，并视之，嘱受检者不能移动眼球。将眼压计底板垂直放在角膜中央部位，先用5.5克砝码，读指针刻度，如读数小于3，则需要换更重的砝码再次测量。由刻度读数查表得出眼压的实际数字。测毕在结膜囊内滴抗生素眼液1次以预防可能的感染。此项检查可由于眼球的移动或眼压计底板的略微移动造成角膜上皮的损伤，眼压计污染会将细菌带到角结膜引起感染，给疑有青光眼的患者增添了麻烦。

　　非接触眼压计的原理是利用可控的空气脉冲，通过监测系统感受角膜表面反射的光线，并记录角膜压平到某种程度的时间，将其换算为眼压值。受检者取坐位，将头部前额及下巴置于固定位置，双眼睁开向前方看，然后测量，可测3次，取其平均值即为测时的眼压。其优点是避免了外伤和交叉感染的可能，并对角膜表面麻醉剂有过敏的患者也无碍。

　　眼压计测量眼压，可能有一定的误差，但误差值不大，且又有眼底视盘的观察和视野的检测可以弥补。

　　5、其他相应的检查

　　裂隙灯生物显微镜检查：由供照明的光源投射系统及供观察的放大系统组成。在强光下能看清楚表浅的病变且可看清深部组织及其前后的关系，附加前置镜、接触镜和前房角镜等，可检查前房角等。可疑的病例，除了测眼压外，还应作前房角镜检查等，注意如有前房浅、虹膜膨隆、房角狭窄等表现，则可能是闭角型青光眼的第一期，临床前期。这类病人应用阿托品等解痉剂时要适当注意；补充液体时要注意速度不宜过快，

　　以避免眼压的升高；注意患者的情绪波动，不可激怒患者，遇患者情绪不稳定时，要细致耐心地做好说服工作；告诫患者要注意特别是在傍晚时分，突感有雾视或虹视，并有一侧额部疼痛，或同侧鼻根部有酸胀感，应立即告诉医师。眼压常在40毫米汞柱以上，角膜上皮表现为轻度雾状水肿，前房极浅，房水没有混浊，房角大范围关闭，瞳孔稍扩大，对光反主尖较为迟钝，这很可能是闭角型青光眼的先兆期。要特别警惕发展为闭角型青光眼急性发作期。在降低眼压的同时要嘱其定期前来随访眼压和裂隙灯检查。这种青光眼称为青光眼睫状体炎综合征，不需要手术治疗。

　　暗室试验：对于青光眼可疑的病例应嘱病人坐在暗室内，并在暗光下测眼压。如眼压较试验前有明显升高，超过8毫米汞柱则为阳性，此试验有助于青光眼诊断。

　　角膜测厚：可运用人工晶体Master 仪或角膜内皮仪测定角膜的厚度。眼压＞21毫米汞柱而＜30毫米汞柱，且眼底视盘无异常和视野并无缺损，前房角开放，这称为高眼压症或可疑青光眼。这里要充分注意测量误差，其中中央角膜厚度是眼压测量的主要误差因素，正常人的变异很大，而与眼压测量值高度相关。这两种仪器都可测定角膜的厚度。这虽可解释部分人眼压高的原因，但还需随访眼压和视野，并经常在不同时间观测眼压。一旦眼压高于或等于30毫米汞柱，患的可能是开角型青光眼，并应按此予以治疗。

　　还有一种低眼压性青光眼。这种人眼压完全在“正常”范围内，但有视盘及视野的青光眼性改变，必须将其眼压降到比一般正常还要低的水平。低到什么程度？这要取决于以视盘和视野没有进一步损害为原则。一般眼压应控制在10毫米汞柱以下。在观察眼底时，除了要观察视盘的青光眼性变化外，还应注意心血管疾病和糖尿病对眼底血管的影响，视网膜动脉硬化程度和有无出血、渗出等表现，这不仅反映了血管变化的程度，同时也显示了眼底血管对眼压的耐受性。这种青光眼是近年来新出现的诊断名称。治疗这种青光眼可应用β-肾上腺能受体阻滞剂如噻吗洛尔、盐酸倍他洛尔等滴眼液，肾上腺能受体激动剂如肾上腺素、地匹福林等，前列腺素制剂如拉坦前列素。同时针对眼底动脉硬化可应用胰激肽原酶和银杏叶片。对视网膜出血虽可加用激光治疗，但仍需同时服用药物。为维护视网膜神经的功能还可加服维生素B12。

　　与眼压相关的检查还有眼底镜观察视盘和整个视网膜、视野检查。

　　日常生活中，要避免在暗处待太久，如家中想省电而喜关灯，可去医院先作次暗室试验；口干时一次饮水不要太多；避免情绪不稳定，少发怒生气或闷闷不乐。