对白内障和糖尿病综合治疗很重要-老年健康

糖尿病性白内障

　　糖尿病，这个越来越被人们所熟悉的疾病名称已经不再使人们觉得陌生，不再觉得恐慌和不安。

　　随着糖尿病发病率的日渐上升，医务工作者对其研究也日渐深入和全面，注意到糖尿病不仅是血糖的上升和波动，而且还会有种并发症，轻则影响一种脏器的功能，重则影响一个人的生活质量。如白内障，发病原因有糖尿病性的或是老年性的，应该将它们区别开来，这样既有利于治疗白内障也有利于治疗糖尿病。

　　真性的白内障多发生在30岁以下，甚至病情较严重的幼年型糖尿病者。其特点常为双眼同时发病，进展很快。晶状体可在几天、几周或者几个月内完全混浊。开始时，在晶状体前后囊下的皮质区出现大量分散的、灰色或蓝色雪花样或点状混浊。此时还伴有屈光变化，当血糖升高时，房水可渗入晶状体内，引起晶状体内水分增加而使晶状体前后囊向前后方凸出，使经过晶状体的外界物体图像形成的焦点显现在视网膜前方，类似于近视的表现；而当血糖降低时，房水又会从晶状体内跑到晶状体外，引起晶状体有脱水的表现，从而使晶状体前后囊向内收缩，使外界物体图像的焦点显现在视网膜后方，又类似于远视的表现。这些都是视力下降和波动的原因。当患者为此来就医时，应在测量眼压正常后，用托吡卡胺滴眼液滴双眼，扩瞳后在裂隙灯显微镜下检查晶状体混浊的特点。根据这些情况，医师应想到糖尿病性白内障的可能性。对此应给予检查空腹血糖和糖化血红蛋白，以明确白内障的原因。在明确糖尿病的缘由后应对视力波动性下降给予解释并说明视力下降的原因，此时若矫正视力为0.3或0.5～0.6，则可建议患者考虑施行白内障手术，当然，也就不再建议患者配戴眼镜和药物治疗。

　　当患者确认同意手术后，则需了解空腹血糖必须在8毫摩尔/升(mmol/L)以下，越接近正常值(5.6mmlo/L)越好。在血糖值达正常或接近正常值时，则可作手术前准备。为估计手术后视力提高的可能，还应作眼底检查，了解视盘、视网膜及其血管和黄斑的状态。若不能看清楚，则应作视功能检查，包括光定位、红绿色觉辨认和5米处的光觉。若均正常表明眼底情况良好。由于视力提高程度与角膜内皮细胞计数亦密切相关，其正常值为2899±410/平方毫米，其数量随年龄增长不会再生，也不形成瘢痕组织，减少到一定程度就会影响视力，因此其计数对白内障手术后视力提高也会有影响。这些都应对患者说明，使之对术后若视力或矫正视力欠理想有充分思想准备。接着是植入人工晶体的选择，这要经过验光和A型、B型超声波检查以确定选择何种人工晶体。因手术切口仅为2.8～3.5毫米长，所以要选择折叠式晶体。若患者30岁以下，可选择可调节型人工晶体，即既能看清远方又可看清眼前书报之类人工晶体，以免去戴上眼镜、脱下眼镜的麻烦事。这类人工晶体的“镜头”应考虑为较大型，以便将来能看清眼底周边部，这种人工晶体对于糖尿病、高度近视等疾病较为适合。当然，这种人工晶体价格上稍贵一些，但从日后方便的角度来考虑还是值得的。

　　在施行手术的当天上午，应作空腹血糖测定，若为正常范围则可施行现代白内障囊外摘除、联合人工晶体植入术。选择何眼为先手术眼？一般总是选视力稍差的眼先做，若双眼雷同，则可任选一眼先做。在做好后除要求患者小心外，医师应检查手术眼眼底，以了解有无糖尿病性眼底病变。同时，观察手术眼的情况，若均正常，继续要求控制好糖尿病。一般讲，在一眼手术后一周或稍长一段时间后，另眼可施行白内障手术。当双眼手术顺利完成后，虽然可进行日常工作和生活，但还是要小心，例如行走，特别是走斜坡和有阶梯处要防止跌跤以防伤及眼睛，走在“平坦”的路上也须看清地面上有无较硬或较为固定的障碍物；暂停三个月不要外出旅游，尤其是需要爬山涉水之地；可以看电视，但不要操作电脑和看书报上小字之类较为精细的字，以免造成眼胀不适等。在最后一次手术满3个月后则基本上可以获得“解放”，还可以到医院眼科给予验光，若有散光可以配上眼镜。当然同时要检查眼底情况。

　　以后每隔6个月要到眼科检查眼底，了解有无糖尿性改变。若有改变则应给予相应的治疗。若突觉一眼视力有明显减退或突觉一眼前为黑乎乎的一片，难以辨认眼前事物，则应立即到眼科作B型超声检查以证实有无玻璃体积血的表现，或眼科医师检查视网膜有无出血表现。如有出血、渗出等表现，则可在运用托吡卡胺滴眼液滴眼扩大瞳孔后予以彩色眼底照相并可很快洗出照片，将眼底表现一览无余地在照片上显现，给治疗提供重要线索。

　　为观测血糖变化的情况，患者可以购买血糖仪。血糖仪是测量指端毛细血管的血糖，与医院所作的静脉血糖取自不同部位，经两相比较，无大差异。这种血糖仪体积并不大，占地面积亦小，携带方便，可以在想了解血糖变化情况时检测，免除到医院作检查的一系列麻烦事。既可知血糖升高，也可知血糖因过于小心而出现低血糖的情况。这对青年人自然较为适宜，对于年龄较大的年龄相关性白内障伴有糖尿病者，只要能生活自理或有亲人陪伴照应的都可以配置。每次测定后要留作记录，最好要注明特别进食的背景。在每次到医院就医时应查糖化血红蛋白，以反映最近两个月左右饮食控制总情况。

　　年龄相关性白内障伴发糖尿病

　　这种白内障与30岁以下同时伴有糖尿病而被称为糖尿病性白内障不宜混为一谈。过去曾经称之为老年性白内障则多发生在老年人中，其病因较为复杂，可能是环境、营养、代谢和遗传等诸多因素对晶状体长期综合作用的后果。例如在较强烈阳光下直接照射，其中紫外线直接对着晶状体，引起其蛋白质发生变性而变混浊，像在青藏高原一带的老人患白内障较其他地区老人要早一些。还有过度长期饮酒和吸烟等所致眼内电解质平衡紊乱，也一样会促使晶状体的混浊加快。晶状体混浊的表现自然与糖尿病性白内障不一样，双眼患病可有先后，严重程度亦不一致。有初发期为皮质内出现空泡、水泡和板层分离，看上去从周边部向中央逐渐扩大，楔形混浊常见于前后皮质，头部向着晶状体中心，而基底则在“赤道”部。此时瞳孔区的晶状体未必能看见，需要在测量眼压属于明显正常范围内可用托吡卡胺滴眼液滴后致瞳孔扩大后看出，此时可不影响视力，晶状体混浊的发展亦缓慢，可经历好些年才会发展进入膨胀期。注意有可能诱发急性闭角型青光眼，视力可明显减退，眼底则难以看清，应积极争取早治疗。但多数人未经历这青光眼期而晶体混浊渐走向成熟期。从初发到成熟这时期可经历近一年至数十年不等。还有另两种表现方式的核性白内障(即是发病年龄较早、进展缓慢的高度近视较多见的晶状体中心核部位混浊，表现为棕黄色或棕黑色，视力减退较早，尤其是光线明亮的环境中更为明显)和后囊膜下白内障(即位于后囊膜下浅层上质有棕色混浊，看似锅巴状，也可早期出现视力减退)的发病年龄也较早，但其进展较慢且与糖尿病性白内障的表现不一样。当然，同样可以检查空腹血糖和糖化血红蛋白测定，以此与糖尿病性的相区别，并可查证有无糖尿病的依据，以便为进一步治疗指明方向。如有血糖高于正常值的情况则应建议去内分泌科就医，这不仅对患者有帮助，也在眼科医师采取进一步治疗时可提供有益的建议和帮助。血糖和眼底均正常则予以验光，如原无近视而现在有近视或老视有好转，这可用白内障的发生来解释。当矫正视力在0.3或以下，甚或矫正视力为0.5～0.6时，可根据医师的建议施行现代白内障囊外摘除及人工晶体植入术，即现代白内障手术。这种手术与以往所做的晶状体囊内摘除术相比有了很大的进步，如过去手术切口要达12～15毫米长，而现在仅为2.8～3.5毫米，且术后不必卧床，而可起床坐起并可走动。过去手术要经历1小时左右，而现在则在30分钟以内。诸如此类的改进还有植入人工晶体以取代原晶状体的作用。

　　按惯例，白内障手术前应查血常规、空腹血糖、肝功能、胸部X线摄片和心电图检查。

　　眼科要作光定位、红绿色觉和5米远的光觉以判断视网膜、黄斑部和视神经功能是否正常。同时测定角膜内皮细胞计数(正常时计数为2899±410个/平方毫米，在人到成年时会因病变致使其数值有下降，而其对视力效果有影响)。这些对预测手术后效果可有明显的提示。

　　对被手术眼作主客观验光检查，记录最后确定的屈光度和散光度并作超声检查，记录术眼的数据，经慎重反复核实，确认应植入人工晶体的屈光度。既往曾认为若植入人工晶体为0度时可不放置人工晶体，这多为高度近视者，而无人工晶体的植入，易致发生视网膜脱离创造条件并为以后治疗带来困难，所以后来更改意见为即使为0度也应植入。更何况现在要看清远物和近物的可调节型则更有必要。说到植入的人工晶体，有可视远处或近处的单一功能，也有可视远近物的可调节型功能，我们还是推荐可调节型，这对老人有利，可省去了时不时要更换眼镜的麻烦。

　　手术方法与术后该注意的地方与年轻的糖尿病性白内障则大致相同。

　　对于夹杂有糖尿病、高血压病、心脑血管病变和高度近视者，应每6个月查眼底以观察对眼底有何影响，当突觉一眼视力明显减退时，则无论什么时候都应去眼科检查，以便于及时治疗。

　　无论是糖尿病性白内障还是年龄相关性白内障合并有糖尿病，看了上面所描述的情况可知在治疗上没有多大的区别，这是由于白内障手术的进步。因此，争取及早手术去除白内障，无疑对患者是有利的，可以早日做到既能健康地生活又能保持良好的视力。